大庆打击16项欺诈骗保违法违规行为

为防止抗击疫情期间的欺诈骗取医疗保障基金行为反弹，大庆市医疗保障局于4月30日―5月2日在全市范围内开展了打击欺诈骗保专项行动，对全市开展住院诊疗服务的55家民营医院进行了全覆盖检查。通过检查，发现存在违规问题...

为防止抗击疫情期间的欺诈骗取医疗保障基金行为反弹，大庆市医疗保障局于4月30日―5月2日在全市范围内开展了打击欺诈骗保专项行动，对全市开展住院诊疗服务的55家民营医院进行了全覆盖检查。

通过检查，发现存在违规问题的定点医疗机构22家，违规行为共53起。根据定点医疗机构服务协议，拟对上述违规医疗机构处以违约金共48000元，且部分违规行为产生的医疗费用不予支付，已支付的予以追回。除上述确定违规行为外，另有排查出3家4起线索，待进一步核实后处理。

10个检查组打击16项违法违规行为

据介绍，此次行动采取“市县同步、地企合作、分组推进”的方式，大庆市医保局专门制定了《大庆市医疗保障局打击欺诈骗保专项检查行动工作方案》，成立了专项检查组，下设综合协调组及10个检查组，由局处级干部带队，负责检查市辖6个区(含高新)的民营医院，四县同步开展。

此次行动以全市有住院业务的民营医院为对象，采取电话回访、调取监控和病历、实地查验和校核等检查方式，重点打击通过虚假宣传等方式诱导参保人员住院、虚记多记医疗费用、挂床住院等五大类16项违法违规行为。同时，为确保检查结果专业、准确，检查组成员均为市医保中心及油田社保中心的业务骨干，并且制作了制式检查记录单，统一了检查内容、范围和流程，实现了检查标准统一、检查过程规范、检查结果准确。

全面覆盖打击不留盲点

据大庆市医保局工作人员介绍，此次行动坚持“全覆盖、严打击、重处理”原则，形成打击欺诈骗保高压态势，努力实现“不敢骗、不能骗、不想骗”的预期效果。

目前，全市有住院业务的民营医院共69家，疫情期间13家停业、1家全封闭(百福苑中医医院医养结合)，对其余55家实现检查全覆盖。同时，根据统计，4月份累计住院参保患者2296人次，已出院1807人，截至4月29日仍在院患者489人。

在严格执行扫码测温登记程序后，检查人员深入每家医院，随机抽查核实5种常用药物进销存情况，抽查4月份市政医保住院人员病例221份，核查在院人册相符430余人次，电话回访核实90余人次。

通过检查，发现存在违规问题的定点医疗机构22家，违规行为共53起。其中，病历书写不规范11家21起，住院指征不足4家10起，不合理诊疗4家7起，药品进销存不符5家5起，不合理用药3家4起，请假手续不全及患者未在院2家4起，目录库对照管理混乱2家2起。根据定点医疗机构服务协议，拟对上述违规医疗机构处以违约金共48000元，且部分违规行为产生的医疗费用不予支付，已支付的予以追回。另有3家4起线索待进一步核实后依法依规处理。下一步，大庆市医保局将对全市公立医疗机构开展专项检查。

8个月专项治理对医保费用数据全面清查

针对此次发现的问题，大庆市医保局将创新监管方式、完善体制机制，持续打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全稳定运行。

首先，结合《黑龙江省2020年医疗保障基金专项治理工作方案》，以医保经办机构和定点医疗机构为重点，开展为期8个月的专项治理，对2018年至今的医保费用数据进行全面清查，进一步巩固打击欺诈骗保“啄木鸟”专项行动成果。

其次，探索引入第三方力量参与的基金监管新模式，通过签订合同、购买服务的方式，对医疗机构各项数据进行大数据统计分析，筛选医保基金的不合理支出，实现基金监管专业化、精准化。

最后，大庆市医保局将充分发挥智慧监管优势，建设以视频监控平台为核心的监管数据处理中心，逐步开发智能监控程序、推进网络视频监控、探索人脸识别系统等智能监控手段，实现监管关口前移，力争在2020年底前实现医疗保障智能监控系统上线运行。